Примеры проявления коморбидных связей при оценке состояния здоровья лиц старшего возраста

Коморбидность объединяет болезни, относящиеся к разным специальностям; разобщенное ведение отдельных форм коморбидной патологии затрудняет выработку единого плана лечебно‑профилактических мероприятий. Вместе с тем знание закономерностей формирования коморбидности является ключом к пониманию сущности процесса, наделяет врача способностью мыслить превентивно и подавлять патологию «в зародыше», на этапе субклинического течения, не дожидаясь манифестации и прогрессирования. Подсчитано, что подобный (превентивный) подход способен повысить эффективность лечебно‑диагностического процесса в 2−3 раза [1,2].

Для выявления сопряженности отдельных нозологических форм мы воспользовались методикой перекрестного анализа распространенности основных неинфекционных болезней (сердечно‑сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, болезни органов дыхания, неспецифическая жировая болезнь печени), характерных для лиц пожилого возраста. Последовательно, болезнь за болезнью, анализировались объективные признаки наличия причинно‑следственных связей между ними.

Поскольку болезни сердечно‑сосудистой системы, в частности артериальная гипертензия (АГ), наиболее распространены, то в основу анализа мы взяли именно её. Для обнаружения коморбидных связей АГ мы проверяли, чем достоверно чаще болеют гипертоники по сравнению с пациентами, у которых АД было нормальным. С этой целью определялась разница распространенности отдельных нозологий среди лиц, страдающих АГ, и среди нормотоников; полученные результаты сравнивались со средним уровнем болезненности АГ среди всех обследованных пациентов. Учитывались исключительно статистически значимые результаты (p < 0,01).

Выраженная диспропорция болезненности определенными нозологическими формами у «гипертоников» и «нормотоников» расценивалась нами как аргумент в пользу того, что АГ оказывает влияние на формирование данной патологии. Например, распространенность ИБС у пациентов с АГ оказалась на 6% выше, чем в общей группе (p < 0,001), в то время как среди нормотоников, наоборот, на 44,9% ниже (p < 0,001). Данная закономерность свидетельствует о том, что между АГ и ИБС имеется стимулирующая (эфферентная) причинно‑следственная связь, и АГ способствует развитию ИБС. Данный вывод, полученный эмпирически, подтверждается многочисленными исследованиями.

На рис. 1 представлено графическое отображение эфферентных связей АГ. Нулевая линия соответствует среднему уровню болезненности в общей группе пациентов. Позитивные отклонения характеризуют повышенный уровень болезненности указанной патологией у "гипертоников"; негативные отклонения — снижение болезненности у "нормотоников".

Коморбидная связь АГ с патологией сосудов сердца и мозга, хронической болезнью почек (ХБП) и хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) полностью согласуется с доказательными клиническими наблюдениями.

Связь АГ с патологией желудочно‑кишечного тракта (ЖКТ), по всей видимости, носит опосредованный характер и развивается по механизму осложненной коморбидности, аналогично тому, как это происходит в кластере болезней с метаболическим синдромом (МС).

Одним из показателей степени патогенетической связи АГ с сопряженной патологией является разница её распространенности у пациентов с АГ по сравнению с пациентами‑нормотониками. Очевидно, что чем больше разброс этих показателей, тем крепче коморбидное влияние. Наибольшая разница распространенности зафиксирована по отношению к ИБС, что, по всей видимости, свидетельствует о максимальной степени выраженности эфферентного влияния АГ на ИБС.

Таким образом, наличие коморбидных связей между отдельными заболеваниями определяет необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению старческой патологии. «Интеграция» и «мультидисциплинарный подход» должны быть положены в основу реформирования здравоохранения, в ходе которого будут подготовлены лидеры среди поставщиков медицинских услуг, обученные лечить коморбидных пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нуллер Ю. Л. Тревога и её терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4. № 2. С. 4−6.
2. Оганов Р. Г., Александров А. А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study // Русский медицинский журнал. 2002; 10; 11: 486−491.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Демурия Любовь Эдвардовна — кандидат медицинских наук, главный врач ООО "Роял Клиник", г. Москва.

Балабеков Мурад Новрузбекович — заместитель главного врача, Тарко‑Салинская ЦРБ, г. Тарко‑Сале.

Серов Денис Владимирович — кандидат медицинских наук, главный врач, Городская поликлиника № 46.