Статус первичного звена в рамках формирования трёхуровневой модели системы здравоохранения

В России с 2012 г. начался переход к трёхуровневой системе здравоохранения. Регионы выстраивают различные трёхуровневые модели по разным профилям. При этом нет «единой» модели для всей структуры здравоохранения. В рекомендациях профильных органов власти в сфере здравоохранения не представлены единые технологии и методологии структуризации системы на местах. Первичное звено здравоохранения является основой. Несмотря на это, существует разрыв между его важностью и низкой удовлетворённостью им со стороны населения. В настоящее время существует мало структурированный организационно-правовой статус первичного звена здравоохранения в России. При анализе организационно-правового статуса первичного звена определяются разночтения и расхождения между законом, подзаконными актами, номенклатурой и методическими рекомендациями. Заявленное формирование трёхуровневой системы здравоохранения необходимо базировать на более понятной архитектурной сети здравоохранения. Необходимо согласование между типами объектов, осуществляемыми ими видами, условиями оказания и формами медицинской помощи.

Стремление государств к повышению результативности и эффективности национальных систем здравоохранения приводит к усилению роли первичного звена и оптимизации лечебно-диагностических траекторий внутри сети медицинских организаций (МО) [1, с. 464−465; 2, с. 8−10]. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для повышения качества и доступности медицинской помощи для населения необходимо структурировать этапы её оказания [3, с. 59−60].

В России с 2012 г. манифестировал переход от традиционной двухступенчатой модели «поликлиника — стационар» к трёхуровневой системе здравоохранения. По мнению ряда экспертов [4, с. 298−299], трёхуровневая модель поможет успешнее добиваться результатов по обеспечению доступности медицинской помощи всех видов, поставленных в Стратегии развития здравоохранения в России.

Регионы выстраивают различные трёхуровневые модели по разным профилям (педиатрия, гинекология, ревматология и пр.). При этом нет «единой» унифицированной модели для всей структуры здравоохранения [5, с. 22−24]. В рекомендациях профильных органов власти в сфере здравоохранения не представлены единые технологии и методологии структуризации системы на местах [6, с. 47−48]. Заявленный курс на построение трёхуровневой модели здравоохранения носит более философско‑концептуальный характер, чем прикладной. Не происходит надлежащего формирования всех уровней, в том числе главного базового (первого) уровня — первичного звена [7, с. 29−30].

Первичное звено здравоохранения является основой, а не его периферией, и для его эффективной работы необходимо консолидировать и координировать усилия на всех уровнях власти. Так, в октябре 2019 г. на расширенном заседании Президиума Государственного совета Р Ф Владимир Путин обозначил необходимость развития первичного звена здравоохранения, указав на существующий разрыв между его важностью и низкой удовлетворённостью им со стороны населения [8, с. 26−28]. В структуре национальной системы здравоохранения первичное звено должно быть ядром, а не его периферией. В настоящее время в России, несмотря на заявления правительства и попытки повысить значимость первичного звена через повышение зарплат врачей первого контакта, переоснащение и ремонт помещений амбулаторных МО, данный уровень в большей части регионов РФ носит «маргинальный» характер [9, с. 270−271]. Этому способствуют низкий уровень доверия со стороны населения и недостаточный уровень профессиональной привлекательности со стороны медицинского сообщества [10, с. 110−111].

Главная функция первичного звена — это оказание первичной медико‑санитарной помощи (ПМСП) населению по территориально‑участковому принципу через врачей «первого контакта». Одной из проблематик функционирования механизма оказания медицинской помощи на первичном уровне является сложность вычленения и обособления подразделений и МО, оказывающих ПМСП населению [11, с. 160−161]. МО первичного звена существуют не изолированно, а встроены в государственную систему здравоохранения. С одной стороны, это позволяет интегрировать первичные МО (подразделения) в общую систему здравоохранения и обеспечить преемственность и оптимальную маршрутизацию пациентов [12, с. 459−460]. С другой стороны, такое «несамостоятельное» положение и ограниченный текущий уровень лечебно‑диагностических компетенций в сочетании с низким уровнем доверия со стороны населения выдвигает первичное звено на периферию системы здравоохранения [13, с. 116−117]. Одной из основных причин такого положения дел на текущий момент может быть ненадлежащий структурно‑правовой статус первичного звена.

Цель данного исследования — провести актуальный анализ структурно‑правового статуса первичного звена государственной системы здравоохранения в России в формате оперативной диагностики.

Материалом исследования послужили актуальные нормативно‑правовые акты РФ, выгруженные из лицензионной версии кроссплатформенной справочной правовой системы «КонсультантПлюс», данные официальных интернет‑сайтов органов публичной власти РФ, а также публикации по исследуемой тематике в научно‑практических журналах, входящих в Российский индекс научного цитирования. Метод исследования: качественный анализ источников (контент‑анализ).

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323‑ФЗ (ФЗ‑323), который является «конституцией» национальной системы здравоохранения РФ и устанавливает организационно‑правовые основы охраны здоровья граждан, нет определения «первичное звено здравоохранения». В то же время в ФЗ‑323 есть понятие «медицинская организация», которая является юридической единицей независимо от организационно‑правовой формы и осуществляет медицинскую деятельность как основную. Классификаций типов, уровней, профилей МО в законе нет, но установлены виды медицинской помощи (МП), условия и формы её оказания. Стоит заметить, что указанные категории (виды, условия, формы) шире, чем понятие МО [14, с. 36−40]. Понятие «первичное звено здравоохранения» или «первый уровень» системы здравоохранения появляются в подзаконных документах, регламентирующих формирование трёхуровневой системы здравоохранения [15, с. 35−36].

В Приказе Минздрава России от 29.12.2012 Nº 1706 (далее Методические рекомендации) указана необходимость формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Согласно Методическим рекомендациям, 1‑й уровень — это обеспечение населения ПМСП; 2‑й уровень — специализированной МП (с преобладанием экстренных и неотложных форм); 3‑й уровень — специализированной и высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП). При этом указано, что 2‑й уровень носит межмуниципальный характер, а 3‑й уровень — региональный. Помимо этого, субъектам РФ рекомендуется создавать межмуниципальные консультативно‑диагностические центры (КДЦ) с оказанием специализированной ПМСП.

В вышеуказанных формулировках существует смешение территориальных принципов, видов и форм оказания МП. Классификационное деление на 3 уровня не носит исчерпывающий и понятный характер. Первичное звено (1‑й уровень) заявлен как уровень обеспечения ПМСП без привязки к территориальному признаку (муниципальному, межмуниципальному или региональному), в то время как на других уровнях этот признак указан. При этом форма (экстренная, неотложная) оказания МП обозначена лишь для 2‑го уровня. Нет указаний, где осуществляются другие виды МП (скорая МП, паллиативная МП) и их условия оказания. Двусмысленно можно понимать, к какому уровню относить КДЦ. Согласно Методическим рекомендациям КДЦ должны носить межмуниципальный характер, что относит их ко 2‑му уровню, в то же время указано, что они оказывают ПМСП (специализированный вид), а это признак первичного звена (1‑го уровня).

В Письме Минздрава России от 13.12.2017 № 11‑7/10/2‑8616 рекомендовано распределить МО, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий, по 3 уровням. В данном документе появляется более детальное описание уровней. В частности, для 1‑го уровня оказания МП указан территориальный признак — «в пределах муниципального образования (внутригородского округа)». Для первичного звена расширен перечень видов МП. Он (1‑й уровень) должен осуществлять, помимо специализированной МП по 4 профилям (за исключением ВМП), также скорую и паллиативную МП. На 2‑й уровень отнесены МО, оказывающие специализированную МП (за исключением ВМП) по 5 и более профилям на межмуниципальном уровне, больницы скорой МП и диспансеры. К 3‑му уровню отнесены МО, оказывающие ВМП.

Таким образом, полной ясности Письмо Минздрава России № 11‑7/10/2‑8616 не внесло. Первичное звено наделено, согласно документу, обязанностью оказывать специализированную МП, которая осуществляется в условиях дневного и круглосуточного стационаров. Это вносит диссонанс в концепцию того, что первичное звено — это уровень ПМСП, которая осуществляется, согласно ФЗ‑323, исключительно в амбулаторных условиях или в дневных стационарах при МО, оказывающих ПМСП в амбулаторных условиях.

В Письме Минздрава России № 11‑7/10/2‑8616 появился и количественный признак (число профилей), делящий МО, оказывающих специализированную помощь, на 1‑й и 2‑й уровни. Не ясно обстоит дело и с диспансерами. Диспансеры могут оказывать исключительно ПМСП и быть по сути монопрофильными амбулаторными МО, или крупными центрами, оказывающими специализированную МП и ВМП в условиях стационара [16, с. 34−35]. Помимо этого, документ изобилует такими понятиями, как «центр», «больница», хотя нет понимания того, о чём идёт речь. В Приказе Минздрава России от 06.08.2013 № 529н указаны данные типы МО, но нет описания их функционала в части вида, условий оказания и формы МП. Приказ Минздрава России № 529н не содержит таких наименований, как фельдшерско‑акушерский (фельдшерский) пункт или офис врача общей практики. Этот факт выглядит довольно странно с той позиции, что именно указанные МО являются одними из основных единиц первичного звена системы здравоохранения [17, с. 6−9].

Интересным документом явилось Письмо Минздрава России от 21.09.2021 № 29‑2/И/2‑15 210, где, несмотря на указания в названии «для… первичного звена», нигде не определён перечень типов МО, которые отнесены авторами на этот уровень. В документе есть описание типов МО, таких как поликлиника, центр здоровья для взрослого населения, центр здоровья для детей, фельдшерско‑акушерский пункт, что косвенно указывает типы МО, входящие в первичное звено. Но корректнее тогда было указать в названии «для… МО, оказывающих ПМСП». В Письме Минздрава России № 29‑2/И/2‑15 210 идёт детальное описание ПМСП. Этот факт говорит о том, что авторы понимают первичное звено как уровень оказания ПМСП. ПМСП — это базовый вид (элемент) системы здравоохранения, который осуществляет мероприятия по превенции, диагностике, лечению, пропаганде здорового образа жизни [18, с. 239−240], в то же время первичное звено здравоохранения — это её базовый (фундаментальный, основной) уровень уровневой системы здравоохранения [19, с. 349−350].

В Приказе Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н указаны типы МО, оказывающих ПМСП. Фактически они тождественны тем МО, что даны в Письме Минздрава России № 29‑2/И/2‑15 210.

В Постановлении Правительства Р Ф от 26.12.2017 № 1640 ПМСП фактически приравнено к первичному звену и определено как «первая линия контакта пациента с системой здравоохранения». Стоит заметить, что к врачам «первого контакта» эксперты традиционно относят участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики. Хотя, согласно ФЗ‑323, ПМСП осуществляют не только «врачи первого контакта», но и врачи‑специалисты, фельдшеры, акушерки. Определение врача «первого контакта» встречается крайне редко в подзаконных актах. Например, в методических рекомендациях по организации центров амбулаторной онкологической помощи в субъектах РФ не указано, кто к ним относится, в то время как в клинических рекомендациях по ревматоидному артриту указано, что этим врачом может быть и «врач другой специальности» (кроме терапевта и врача общей практики).

В Постановлении Правительства Р Ф от 09.10.2019 № 1304 нет конкретизации того, какие именно МО отнесены к 1‑му уровню. Однако в документе указываются МО, оказывающие ПМСП и скорую МП, а также центральные районные и районные больницы. Получается опять диссонанс с адресатом: планируется модернизация 1‑го уровня, но в описании указан не тип МО, а вид МП. В итоге чиновники на местах сами вычленяют и определяют адресность точки приложения [20, с. 34−35].

Качественный анализ показал, что организационно‑правовой статус первичного звена здравоохранения в России мало структурирован. Есть понимание того, что под первичным звеном здравоохранения отраслевые органы исполнительной власти понимают именно сектор оказания ПМСП [21, с. 58−59]. Ряд авторов утверждают, что без понимания более чёткой адресности первичного звена будет снижаться эффективность реформирования и развития через размывание финансовых средств [22, с. 8−9]. Деньги должны идти на конкретную цель, чтобы не возникали разночтения в выделении финансирования на те или иные объекты [23, с. 45−46].

При анализе организационно‑правового статуса первичного звена (1‑го уровня здравоохранения) определяются разночтения и расхождения между законом, подзаконными актами, номенклатурой МО и методическими рекомендациями [24, с. 557−558]. Заявленное формирование трёхуровневой системы здравоохранения необходимо базировать на более понятной архитектурной сети единиц (МО, подразделений) здравоохранения, где есть согласование между типами объектов и осуществляемыми ими видами, условиями оказания и формами МП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ходакова О. В., Сенотрусова Ю. Е., Деев И. Л., Кобякова О. С. Кадровое обеспечение врачами в первичном звене здравоохранения в России // Здравоохранение Российской Федерации. 2023. № 6. С. 463−470. DOI: 10.47 470/0044−197X-2023−67−6−463−470.
2. Унмут С. С., Русских С. В., Тимурзиева А. Б. и др. Системный подход к процессу подготовки взрослого населения к плановой госпитализации // Профилактическая медицина. 2022. Т. 25, № 8. С. 7−13. DOI: 10.17 116/profmed2022250817.
3. Мерекина М. Д., Калининская Л. Л., Лазарев А. В. и др. Стационарозамещающие формы работы как резерв здоровьесбережения // Менеджер здравоохранения. 2021. № 7. С. 57−65. DOI: 10.21 045/1811−0185−2021−7−57−65.
4. Кустов Е. В. «Поликлиника. Перезагрузка" — единый стандарт организации первичной медико-санитарной помощи Московской области в амбулаторных условиях // Ремедиум. 2023. Т. 27, № 4. С. 297−304. DOI: 10.32 687/1561−5936−2023−27−4−297−304.
5. Якушин М. А., Бакирова Э. А., Яроцкий С. Ю. и др. О современном состоянии и перспективах развития сельского здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2023. № 7. С. 20−32. DOI: 10.21 045/1811−0185−2023−7−20−32.
6. Мясников А. О., Новиков А. Ю., Садовская М. А. Первичная медико-санитарная помощь, как базовый элемент системы здравоохранения на современном этапе (основные принципы и ключевые задачи) // The Scientific Heritage. 2020. № 43−1. С. 43−48.
7. Зильбер Н. Л., Воеводова О. Н., Лялина А. А. и др. Пациентоцентричная модель здравоохранения. Профилактические мероприятия территориального органа Росздравнадзора как инструмент повышения качества оказания первичной медико-санитарной помощи // Вестник Росздравнадзора. 2023. № 2. С. 27−33.
8. Платонова Н. И., Мельников Ю. Ю., Смышляев А. В. Нормативно-правовые аспекты формирования пациент-ориентированного подхода в системе оказания медицинской помощи в Российской Федерации (на современном этапе) // Медицинское право. 2020. № 3. С. 26−31.
9. Карайланов М. Г., Михеев А. В., Прокин И. Г., Апчел Л. В. Амбулаторно-дополняющие технологии в первичном звене отечественного здравоохранения // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2023. Т. 25, № 2. С. 269−274. DOI: 10.17 816/brmma192514.
10. Якупова Э. С. Организация систем здравоохранения и модели их финансирования // Менеджмент: теория и практика. 2021. № 3−4. С. 108−112.
11. Вялых Н. А. Социальные представления о модели здравоохранения в российском обществе // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2020. № 56. С. 157−172. DOI: 10.17 223/199 8863X/56/16.
12. Евдаков В. А., Мельников Ю. Ю., Смышляев А. В. Техническое состояние зданий амбулаторных медицинских организаций (подразделений) в Российской Федерации // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2021. Т. 29, № 4. С. 457−464. DOI: 10.17 816/PAVLOV183392.
13. Антропов В. В. Финансирование здравоохранения: европейский опыт и российская практика // Экономика. Налоги. Право. 2019. Т. 12, № 2. С. 115−126. DOI: 10.26 794/1999−849X-2019−12−2−115−126.
14. Бойко Ю. П., Федяков Л. Г., Щербин А. В., Разин М. Л. Проблемы организации поликлинической помощи пациентам с синдромом карпального канала // Менеджер здравоохранения. 2023. № 1. С. 36−41. DOI: 10.21 045/1811−0185−2023−1−36−41.
15. Короткова М. Н. Социальная политика государства: персонализированная медицина в контексте модернизации российской системы здравоохранения (теория и практика Пермского края) // Общество: политика, экономика, право. 2020. № 5. С. 34−37. DOI: 10.24 158/pep.2020.5.4.
16. Смышляев А. В. Особенности реализации программно-целевого метода управления в системе оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации на современном этапе // Государственная власть и местное самоуправление. 2022. № 2. С. 32−36. DOI: 10.18 572/1813−1247−2022−2−32−36.
17. Мир О. Х., Ахмедов Л., Турсунов Р. Л., Олимов Д. А. Вопросы организации медицинской помощи в свете действующих моделей систем здравоохранения в мире. Аналитический обзор // Социальные аспекты здоровья населения. 2022. Т. 68, № 3. С. 6−10. DOI: 10.21 045/2071−5021−2022−68−3−6.
18. Махонько Н. И., Ерохина Т. В., Тарасова В. А. Правовой механизм реализации создания устойчивых систем здравоохранения // Вестник Саратовской государственной юридической академии. 2021. № 3. С. 234−240. DOI: 10.24 412/2227−7315−2021−3−234−240.
19. Сквирская Г. П., Волнухин А. В. Основные направления совершенствования деятельности в области общественного здоровья и управления здравоохранением в современных условиях в Российской Федерации // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. № 2. С. 348−366. DOI: 10.24 411/2312−2935−2020−51.
20. Чуб Н. В., Петров Н. В. Обеспечение доступности медицинской помощи как новелла конституционно-правового статуса института местного самоуправления в Российской Федерации: кадры, инфраструктура, территории // Государственная власть и местное самоуправление. 2022. № 6. С. 33−37. DOI: 10.18 572/1813−1247−2022−6−33−37.
21. Евдаков В. А., Мельников Ю. Ю., Смышляев А. В. Показатели кадрового обеспечения населения средним медицинским персоналом амбулаторного звена здравоохранения в Российской Федерации в период 2010—2018 гг. // Кубанский научный медицинский вестник. 2020. Т. 27, № 3. С. 56−64. DOI: 10.25 207/1608−6228−2020−27−3−56−64.
22. Платонова Н. И., Смышляев А. В., Мельников Ю. Ю. Принципы правового регулирования оказания первичной медико-санитарной помощи уполномоченными государственными (муниципальными) медицинскими организациями в амбулаторных условиях в Российской Федерации // Юридические исследования. 2018. № 7. С. 1−9.
23. Орцханова М. А., Китиева М. И., Полонкоева Ф. Я. Модели экономических систем национальной системы здравоохранения // Конкурентоспособность в глобальном мире: экономика, наука, технологии. 2022. № 6. С. 44−45.
24. Вербин Ю. И. Особенности правового обеспечения охраны здоровья граждан в развитых государствах Европейского Союза и Российской Федерации // Sochi Journal of Economy. 2019. Т. 13, № 4. С. 555−564.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Наталья Юрьевна Стасевич¹,
Артур Рудольфович Габриелян²,
Любовь Эдвардовна Демурия³,
Алексей Викторович Смышляев⁴,
Денис Владимирович Серов⁵,

^{1, 2} Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко, г. Москва, Российская Федерация;
⁵ Городская поликлиника № 46, Москва, Россия;
³ Роял Клиник, Москва, Россия;
⁴ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, Москва, Россия

¹ trif-natalya@yandex.ru, https://orcid.org/0000−0002−8895−8074
² gabrielyanarthur@gmail.com, https://orcid.org/0000−0002−8895−8074
³ demuriacka@mail.ru, https://orcid.org/0000−0002−8293−0484
⁴ alexeysmishlyaev@yandex.ru, https://orcid.org/0000−0003−3099−2517
⁵ serovdv@mos.ru, https://orcid.org/0009−0003−7394−5240